Cirugía de apéndice o Apendicectomía

La cirugía tiende a ser cada vez menos agresiva, con cortes más pequeños y tratando de hacer que la experiencia sea lo menos traumática posible (en muchos casos, esto depende del paciente).

La apendicitis aguda es una de esas enfermedades que son imposibles de prevenir, predecir o siquiera adivinar.

Apendicitis

En la mayoría de los casos, inicia como un fastidio o cólico de gases por el ombligo; sin embargo, este malestar empieza a hacerse más fuerte, acompañado de náuseas y vómitos. Con el pasar de las horas este dolor se moviliza y se localiza al lado derecho del ombligo, siendo el dolor más intenso y continuo.

El apéndice tiende a reventarse luego de un día de dolor ininterrumpido, lo cual provoca la peritonitis (el contenido del apéndice se vacía dentro de la barriga causando inflamación y un proceso infeccioso severo).

La apendicitis se produce como consecuencia de la obstrucción de su luz, es decir, del conducto interno del apéndice. Esta obstrucción sucede por diferentes motivos:

  • Hiperplasia de folículos linfoides: es la causa de apendicitis más frecuente. Los folículos linfoides apendiculares funcionan igual que las amígdalas faríngeas, de modo que si se infectan por un microbio se inflaman, crecen y obstruyen la luz. Quizá en las edades jóvenes de la vida nuestro organismo es más propenso a ello, y eso justifique que la mayoría de los casos de apendicitis sucedan entre los 10 y los 30 años.
  • Apendicolito o fecalito: es la segunda causa más frecuente. A través del intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeño excremento puede ocluir la luz apendicular.
  • Cuerpos extraños: del mismo modo que un fecalito, un cuerpo extraño que hayamos ingerido podría obstruir la luz apendicular, siempre que tuviese el tamaño adecuado.
  • Microorganismo y parásitos: ya sea porque obstruyen directamente la luz o porque inflaman los folículos linfoides. El microorganismo que más se relaciona con la apendicitis es la Yersinia.
  • Tumores: muy raro que den la cara provocando una apendicitis; pueden ser del propio apéndice o del colon.

Los síntomas de la apendicitis se han descrito clásicamente en un orden conocido como la patocronia de Murphy. A pesar de ello, este orden sólo se respeta en el 50% de los pacientes, lo que hace que el diagnóstico de la apendicitis no resulte sencillo.

  1. El dolor comienza en el epigastrio (en la zona alta del abdomen) o en la región periumbilical (en el centro del abdomen en la zona del ombligo). Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo cólico).
  2. Náuseas y vómitos.
  3. El dolor se irradia hacia el flanco derecho del abdomen y termina por localizarse en la fosa ilíaca derecha (zona inferior derecha del abdomen) de forma continua.

Si alguno de estos síntomas aparece antes que otro, el diagnóstico puede confundirse. Por ejemplo, si aparecen antes las náuseas y los vómitos es fácil confundirlo con una gastroenteritis.

Las cuatro etapas de la apendicitis

Basándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias etapas o estadios en la apendicitis:

  • Etapa 1. Apendicitis simple o catarral: cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio.
  • Etapa 2. Apendicitis flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: roja y agrandada.
  • Etapa 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego snaguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus.
  • Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera toda la pus y heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.

Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos. En los niños pequeños la progresión de la enfermedad es generalmente tan rápida que el primero de los tres estadios patológicos suele darse antes de que se produzca la consulta médica.

Se puede llegar a un diagnóstico de apendicitis por los siguientes medios:

Exploración física

El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 ºC.

En la exploración abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnóstico:

  • Dolor en el punto de McBurney: se marca una línea desde el ombligo hasta la punta del hueso pélvico derecho anterior. El punto es la unión de los dos tercios más cercanos al ombligo con el tercio externo.
  • Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apéndice se produce dolor en éste de dorma refleja. Indica irritación peritoneal y sucede en otras enfermedades.
  • Dolor abdominal a la extensión del muslo: esta maniobra sólo es útil cuando el apéndice tiene una localización retrocecal, es decir, está colocado detrás del colon y, por tanto, la palpación del abdomen no es tan efectiva.

Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer sobre sus talones de forma súbita. En los casos de apendicitis el dolor en la región inferior derecha aumetna. Por supuesto no es una prueba muy fiable, pero puede ayudar.

En los casos complicados hay fiebre alta y alteración del estado general. Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock séptico.

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicectomía). Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente.

Se puede operar de dos formas:

  • Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente.
  • Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.

En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.

Las complicaciones más frecuentes de la apendicitis son las siguientes:

– Absceso abdominal.

– Peritonitis difusa.

– Pileflebitis: la más grave y rara, se forman émbolos sépticos que van al hígado pudiendo formar abscesos.

Actualmente es raro que se produzcan estas complicaciones, salvo en el caso de personas que tienen las defensas debilitadas (ancianos), o en las personas con apendicitis muy avanzadas por un diagnóstico tardío.

Jefe de Especialidad

Dr. Gerardo Campos

Dr. Gerardo Campos es el Director medico de la Clínica quirúrgica Santa María, es un medico especialista con amplia experiencia en cirugías de hernias en General, operaciones de vesículas y apéndice mediante la técnica quirúrgica laparoscopica.

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